Institut de la Leucémie
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*Traitement par CAR-T cells

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Comprendre le traitement CAR-T

Les cellules CAR-T sont des lymphocytes T (type de globules blancs) ayant subi une modification génétique permettant de leur faire reconnaitre et détruire les cellules leucémiques.

Voir fiche « NFS »

Ces cellules CAR-T proviennent soit de vos propres lymphocytes T modifiés (prélèvement préalable = aphérèse), soit d’un donneur sain.

Environ 40 à 50% des patients adultes ayant une leucémie aiguë lymphoblastique B rechutent. Le pronostic de ces patients s’est amélioré ces dernières années grâce à l’arrivée des traitements par cellules CAR-T.

Le traitement par cellules CAR-T peut être prescrit aux enfants, adolescents et adultes ayant une leucémie aiguë lymphoblastique B en rechute ou réfractaire aux traitements conventionnels.

Les traitements par cellules CAR-T sont également prescrits dans d’autres maladies hématologiques (lymphome B, leucémie lymphoblastique chronique, myélome).
Des études sont en cours pour les utiliser dans d’autres leucémies aiguës (Leucémie Aiguë Lymphoblastique T, Leucémie Aiguë Myéloïde), ainsi que dans certaines maladies auto-immunes et autres cancers.

schéma traitement CAT-T

Parcours patient

Ce traitement vous est proposé en fonction du statut de votre maladie, suite à une réunion collégiale. Un ou une infirmier(e) de coordination vous accompagne tout au long de ce parcours.

Les différentes étapes de ce traitement sont les suivantes :

  • L’aphérèse
  • Le traitement d’attente «Bridge»
  • La lymphodéplétion
  • La réinjection des cellules CAR-T
  • Le suivi

Aphérèse

L’aphérèse est la technique qui permet de recueillir les cellules mononuclées du sang parmi lesquels figurent les lymphocytes T.

La poche de cellules recueillies (dont vos lymphocytes T) est ensuite envoyée au laboratoire qui modifie les cellules génétiquement afin qu’elles reconnaissent la cible désirée : une protéine (CD19) présente à la surface des cellules leucémiques (blastes) dans les leucémies aiguës lymphoblastique (LAL) B.

La fabrication des cellules CAR-T prend environ 3 semaines.

Par « filtration de votre sang » grâce à une machine d’aphérèse : perfusion aux deux bras pour que le sang soit réinjecté une fois filtré.
Peut nécessiter un cathéter selon votre capital veineux.

En ambulatoire ou courte hospitalisation (selon votre état et votre maladie).

1 à 2 séances d’aphérèse sont nécessaires pour obtenir un nombre de lymphocytes T suffisant à créer des CAR-T.

Traitement d’attente « Bridge »

Il s’agit de la période de jonction entre l’aphérèse et l’hospitalisation pour le traitement par cellules CAR-T.

Chimiothérapie ou une immunothérapie d’attente pour vous préparer et stabiliser votre état en attendant le traitement.

En ambulatoire ou en hospitalisation (selon votre état et votre maladie).

Environ 3 semaines

Lymphodéplétion

Le traitement est réalisé lors d’une hospitalisation.

La poche de cellules CAR-T est réceptionnée et votre maladie est réévaluée avec des examens (prise de sang, ponction de moelle osseuse et ponction lombaire).

Une chimiothérapie appelée lymphodéplétion (composée le plus souvent de fludarabine et cyclophosphamide) est réalisée avant l’injection des cellules CAR-T.
Cette chimiohérapie a une action anti tumorale mais surtout immunosuppressive et permet la multiplication et la persistance des cellules CAR-T.

Cette chimiothérapie est réalisée 5 jours avant l’injection des cellules CAR-T.

La chimiothérapie de lymphodéplétion peut entrainer des effets secondaires à court terme tels que des nausées, une baisse des globules ou une perte des cheveux.

Réinjection des cellules CAR-T

Cette étape se déroule comme une transfusion, dans votre chambre d’hospitalisation, avec la
surveillance rapprochée de l’infirmier(e) qui vous prend en charge.

Suivi

Frise chronologique CAR-T

Au moins 2 semaines de surveillance clinique et biologique en hospitalisation.
Le suivi se poursuit en ambulatoire et en consultation.

La première réévaluation (examens) de votre maladie après le traitement par cellules CAR-T aura lieu un mois après la réinjection des cellules CAR-T .

Effets secondaires à court terme

La présence d’une masse tumorale importante au moment du traitement peut induire des troubles électrolytiques (sodium, potassium, magnésium, calcium) et une insuffisance rénale aiguë. Le syndrome de lyse tumorale ne se traduit pas toujours par des symptômes visibles mais des troubles électrolytiques importants peuvent conduire à des troubles du rythme cardiaques, une insuffisance cardiaque ou à des signes neurologiques.

Nécessite un traitement préventif et un monitoring adéquat

Survient dans environ 20% des cas

 

Le plus souvent des maux de tête, un ralentissement, de la fatigue. Conduit parfois à des convulsions, des troubles de conscience, voire un coma (cas exceptionnels).
Ces symptômes sont dans l’immense majorité des cas réversibles et ne sont pas suivis de séquelles.

Si besoin, surveillance rapprochée dans un service de soins intensifs et prise en charge spécifique

Un cas grave de neurotoxicité se déclenche dans 8 à 31% des cas selon les études

Fièvre élevée, parfois accompagnée d’un syndrome grippal (courbatures, fatigue) et pouvant être à l’origine d’une diminution du taux d’oxygène, d’une chute de la tension artérielle et plus rarement d’une défaillance des organes.
Ces symptômes sont normalement réversibles.

Si besoin, transfert dans un service de soins intensifs ou de réanimation et prise en charge spécifique

Un CRS grave se déclenche dans 7 à 48% des cas selon les études

Infection par des bactéries, virus ou champignons car, dans le premier mois, le nombre de globules blancs peut être momentanément faible (aplasie).
Ce risque peut perdurer dans le temps.

Si vous êtes en aplasie, un traitement antibiotique sera débuté en urgence, en cas de fièvre. Le traitement sera par la suite adaptée en fonction du germe trouvé (modification ou arrêt des antibiotiques, début éventuel d’un antifongique…)

Peut survenir dans 23 à 42 % dans le 1er mois selon des études

Effets secondaires à long terme

Concerne les globules blancs, rouges et les plaquettes.
Peut durer plusieurs semaines.

Si besoin, des transfusions peuvent être réalisées, ainsi que l’injection de facteurs de croissance pour accélérer le retour des globules blancs.

Risque rare de second cancer dû à la prolifération des cellules CAR-T.

Disparition prolongée des lymphocytes B sanguins (globules blancs), entrainant un risque accru de complications infectieuses bactériennes et virales.

Un traitement préventif par antibiotiques ou perfusions d’anticorps (immunoglobulines) peut être proposé.

Possibilité de développer une maladie auto immune mais cela est très rare.

Actuellement, la recherche s’intéresse à la lutte contre les mécanismes d’échappement aux cellules CAR-T mais aussi à développer un traitement CAR-T pour les autres leucémies aiguës (LAL T et LAM).

D’autres études s’intéressent à l’environnement des tumeurs pour améliorer l’efficacité des cellules CAR-T.

Enfin, la recherche s’intéresse à l’utilisation des cellules CAR-T dans le cas de leucémies de type LAL T mais se heurte à deux problèmes :

  • les cellules CAR-T peuvent se détruire mutuellement
  • le prélèvement de lymphocytes T du patient peut être contaminé par des cellules de sa maladie

Des essais cliniques sont en cours pour répondre à ces problématiques.

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